Ошибка в программном обеспечении аппарата Gamma Knife,
служащего для уничтожения опухолей головного мозга с помощью радиации, чуть не
привела к печальным последствиям. Во время очередного сеанса радиотерапии
сотрудники обнаружили, что кушетка с пациентом сдвинулась, и нажали по
инструкции аварийную кнопку, но система не выполнила команду. Как выяснилось,
производители знали об ошибке в программе, но исправление вышло только после
запроса. Инцидент произошел в одной из университетских клиник в г. Кливленд (шт.
Огайо, США) еще в декабре прошлого года, но получил огласку лишь сейчас.
Установка под названием Gamma Knife шведской компании Elekta,
довольно широко используется в США для лечения опухолей мозга. Пациент ложится
на кушетку, которая с помощью привода заезжает внутрь камеры. Голову пациента
закрепляют в неподвижном положении с помощью шлема – если не сделать этого,
гамма-излучение попадет на здоровые ткани и уничтожит их. Для облучения
опухолей используется 201 излучатель, радиация от которых фокусируется в строго
заданной точке. Если пациент или кушетка по каким-либо причинам сдвинутся с
места, в конструкции аппарата предусмотрена аварийная кнопка. При нажатии на
эту кнопку кушетка с пациентом должна выехать из камеры, а на самой камере
должны опуститься радиационные щиты. Инцидент в неназванной клинике штата Огайо
заключался в том, что при нажатии на аварийную кнопку ничего не произошло, и
сотрудникам пришлось эвакуировать пациента вручную. Власти заверяют, что
уровень несанкционированного облучения был минимальными, но при этом
руководство клиники 4 месяца ничего не сообщало властям.
Лишь когда инспектор департамента здравоохранения штата
услышал упоминание об инциденте на совещании внутри клиники, случай с аппаратом
Gamma Knife стал достоянием гласности. В результате информация попала в Комиссию
по регулированию ядерной энергетики (NRC – Nuclear Regulatory Commission) США,
откуда всем клиникам по стране было разослано предупреждение.
Компания Electa признала наличие ошибки в программном
обеспечении Gamma Knife. С другой стороны, на данный момент более полумиллиона
человек прошли лечение с помощью таких аппаратов без каких-либо несчастных
случаев. Как пояснил Томас Валентайн (Thomas Valentine), директор филиала Electa
в США по гарантиям качества и связям с регулирующими органами, ошибка устранена
в новой версии прошивки, а обновленное ПО установлено на все аппараты Gamma
Knife на территории США. Также Валентайн признал, что разработчики узнали об
ошибке в том самом декабре 2008 года, когда клиника не удосужилась сообщить об
инциденте (единственном за всю историю установки Gamma Knife) властям.
Совсем недавно мы писали, как
эксперименты с настройками КТ-сканера привели к превышению допустимых доз
радиации у сотен пациентов. Вообще, чем «умнее» становится медицинское
оборудование, тем более тщательного обращения и контроля оно требует, потому
что новые возможности означают и новые опасности как для пациентов, так и для
самих операторов такого оборудования.
По материалам сайта Wired.
|
